مشخصات بیمار
نام خانوادگی*
نام*
وضعیت تاهل* متاهلمجرد
جنسیت* زنمرد
شماره تماس*
شماره پاسپورت*
شهر محل تولد*
میزان تحصیلات
وزن
قد
آدرس محل سکونت*
ایمیل
شماره تماس اضطراری*
اطلاعات بیماری
شکایت اصلی*
تاریخ بستری
سابقه بستری* بلهخیر
علت آخرین بستری
تاریخ جراحی
سابقه جراحی* بلهخیر
علت آخرین جراحی
سابقه بیماری جسمی، روانی، مادرزادی* ، ... بلهخیر
نام بیماری
سابقه مصرف دارو های خاص* بلهخیر
نام دارو
سابقه حساسیت دارویی* بلهخیر
